保險(xiǎn)理賠工作是衡量保險(xiǎn)企業(yè)運(yùn)營(yíng)服務(wù)能力的重要指標(biāo)。保險(xiǎn)理賠快不快、能不能足額賠付、是不是需要提供一大堆材料，都是保險(xiǎn)消費(fèi)者關(guān)注的話題。

近日，《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》梳理近80家人身險(xiǎn)公司2021年理賠報(bào)告發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)公司理賠獲賠率超過98%，理賠平均時(shí)效多在兩天內(nèi)，一些小額案件可以做到“秒賠”。同時(shí)，大部分保險(xiǎn)公司的理賠金額同比增長(zhǎng)，出現(xiàn)了多起超過千萬(wàn)元的理賠大案，最高一筆賠付近億元。此外，重疾險(xiǎn)的保額仍有較大缺口。

多數(shù)公司理賠獲賠率超98%

從各公司公布的數(shù)據(jù)來看，獲賠率幾乎都在98%以上，很多公司理賠獲賠率在99%以上。例如，中國(guó)人壽理賠獲賠率達(dá)99.65%。據(jù)了解，沒有賠付的少量案件，大多是因?yàn)槲慈鐚?shí)告知、惡意隱瞞投保、不在保障范圍內(nèi)等。

理賠速度方面，各公司理賠平均時(shí)效多在兩天內(nèi)。部分公司從提出理賠申請(qǐng)到獲得理賠金，平均不到半天。特別是針對(duì)一些小額案件，已經(jīng)可以做到“秒賠”。例如，泰康人壽最快4秒就賠完結(jié)案。

但是，一些涉及重疾、身故、殘疾的大額案件索賠，需要理賠調(diào)查，時(shí)效不會(huì)這么快。例如，重疾險(xiǎn)、終身壽險(xiǎn)的理賠時(shí)效普遍在10天以上。

近年來，保險(xiǎn)公司積極利用科技創(chuàng)新變革理賠服務(wù)，推動(dòng)理賠線上化，提高理賠服務(wù)時(shí)效。“服務(wù)與科技深入融合，不僅可以進(jìn)一步提升理賠服務(wù)效率，而且為客戶提供更多場(chǎng)景化、精細(xì)化、智能化的服務(wù)體驗(yàn)。”一家大型壽險(xiǎn)公司相關(guān)負(fù)責(zé)人表示。

值得一提的是，在醫(yī)療險(xiǎn)賠付方面，很多公司在探索理賠直付。通常情況下，自己先掏錢，治完病之后，再拿著發(fā)票找保險(xiǎn)公司報(bào)銷?，F(xiàn)在，一些保險(xiǎn)公司直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，在醫(yī)院便可將患者要交的治療費(fèi)直接報(bào)銷，不用先墊付，不用報(bào)案，不用提交資料，減少了很多理賠手續(xù)。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，已有40余家公司可以在合作的醫(yī)院為客戶提供此項(xiàng)服務(wù)。例如，2021年，平安人壽創(chuàng)新推出了以區(qū)塊鏈技術(shù)為核心的“免材料·省心賠”理賠服務(wù)。該服務(wù)全面聯(lián)通地級(jí)市所轄醫(yī)院，在客戶有效授權(quán)的前提下，實(shí)現(xiàn)身份信息、就診記錄、交易信息等的網(wǎng)絡(luò)加密互信驗(yàn)證和點(diǎn)對(duì)點(diǎn)傳輸，“住院即報(bào)案、出院即賠付”。該服務(wù)在寧波地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，已服務(wù)1500余位客戶。

出現(xiàn)多起千萬(wàn)級(jí)理賠大案

根據(jù)銀保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，人身險(xiǎn)公司2021年賠付支出6761億元，同比增長(zhǎng)12.18%。從各公司公布的數(shù)據(jù)來看，大部分保險(xiǎn)公司的理賠金額同比增長(zhǎng)。其中，中國(guó)人壽、平安人壽、太平洋壽險(xiǎn)、新華保險(xiǎn)、太平人壽的理賠金額都在百億元以上。

在理賠責(zé)任分布上，由于各公司的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不同，理賠金額占比最大的部分也不盡相同，有的為重疾責(zé)任，有的為醫(yī)療責(zé)任，還有的為身故責(zé)任。整體上看，大多數(shù)公司理賠金額占比最高的是重疾險(xiǎn)，一些公司的數(shù)據(jù)超過了50%，甚至個(gè)別公司超過了80%。

在賠付件數(shù)上，醫(yī)療險(xiǎn)理賠件數(shù)占比最高，這一險(xiǎn)種發(fā)生頻率相對(duì)較高。很多企事業(yè)單位都給員工提供了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，一些門診、住院都可以報(bào)銷，但是理賠總金額不是很高。此外，“惠民保”項(xiàng)目在各地方快速發(fā)展，投保門檻較低，超過免賠額、在報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用都可報(bào)銷。相對(duì)于重疾險(xiǎn)的低頻高損，醫(yī)療險(xiǎn)更多的是高頻低損事件。

此外，很多公司都公布了自己的十大理賠案件。

據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)人壽、平安人壽、太平洋壽險(xiǎn)、泰康人壽、前海人壽、陽(yáng)光人壽、大都會(huì)人壽等公司均發(fā)生了單筆超1000萬(wàn)元的高額賠付案件。其中，中國(guó)人壽支付的一筆高達(dá)9950萬(wàn)元的理賠金，成為人身險(xiǎn)公司年度單筆賠付之最。

重疾險(xiǎn)保額仍有缺口

當(dāng)前社會(huì)中，一個(gè)家庭成員特別是一個(gè)家庭頂梁柱生了大病，要花的錢少則幾萬(wàn)元，多則上百萬(wàn)元，對(duì)家庭財(cái)務(wù)影響很大。

從各公司公布的理賠數(shù)據(jù)來看，僅有大都會(huì)人壽、中宏保險(xiǎn)、國(guó)富人壽、瑞泰人壽等幾家中小公司的重疾險(xiǎn)件均理賠金額在20萬(wàn)元以上，其余大部分公司的重疾險(xiǎn)件均10萬(wàn)元以下，這也意味著絕大多數(shù)人的重疾險(xiǎn)保額不超過10萬(wàn)元。當(dāng)然，這也與一些保單購(gòu)買時(shí)間較早有關(guān)，隨著重疾醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)、通貨膨脹等因素，保額已經(jīng)“縮水”了。

因此，多家公司在理賠報(bào)告中提到，重疾險(xiǎn)的保額仍有較大缺口。

例如，中國(guó)人壽表示，2021年，公司重大疾病件均賠付金額為4萬(wàn)余元，與重大疾病治療康復(fù)費(fèi)用平均需要10萬(wàn)-50萬(wàn)元相比，賠付金額明顯不夠。

陽(yáng)光人壽稱，當(dāng)前重疾險(xiǎn)賠付金額與實(shí)際所需治療費(fèi)用存在較大差距，超半數(shù)客戶的重疾保障額度不足以支撐治療的最低費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，這還不包括后期康復(fù)及治療所需的昂貴支出。以惡性腫瘤為例，賠付金額12萬(wàn)元以下的案例占比為56.69%，但通常需要的治療費(fèi)用卻達(dá)到12萬(wàn)-50萬(wàn)元。

此外，多家公司數(shù)據(jù)顯示，重大疾病風(fēng)險(xiǎn)顯著提升并呈年輕化趨勢(shì)，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付類型，女性賠付比例高于男性。(朱艷霞)

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